Anales de la RANM

39 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 IMPLEMENTACIÓN DE LA NGS EN EL DIAGNÓSTICO DE HEMOGLOBINOPATÍAS Ropero P, et al. An RANM. 2026;143(01): 33 - 47 Esta última afecta al elemento regulador eritroide principal del clúster α (HS40), cuya pérdida produce una disminución marcada de la expresión de HBA1 y HBA2 , funcionalmente equivalente a una deleción α⁰ al suprimir por completo la síntesis de cadenas α en el alelo afectado. Las alfa talasemias no deleción sumaron 35 casos, incluyendo α-5nt (HpH) (n=11), mutaciones en 5’UTR (n=7), alteraciones en regiones 3’UTR, PolyA1 y variantes puntuales distribuidas en diferentes posiciones del gen (Tabla 3). Dentro de las variantes estructurales de cadena alfa se identificaron 21 casos, que incluyeron hemoglo- binopatías como Hb Groene Hart, Hb Burgos, Hb Agrinio, Hb Setif, Hb Tunis–Bizerte, Hb Hasharon, Hb J-Medellín o Hb Riccarton. Estas variantes, aunque descritas originalmente en regiones geográ- ficas diversas (Europa, Mediterráneo, norte de África o América Latina), aparecen hoy día en poblaciones heterogéneas como la analizada, reflejo de la movilidad demográfica y de la mezcla étnica de la cohorte (Tabla 4). Dentro de las variantes detectadas en los genes HBA se identificó el denominado polimorfismo africano, que no representa una mutación patogénica, sino un fenómeno de reconversión génica entre HBA1 y HBA2. Este polimorfismo se asoció predomi- nantemente a pacientes de origen subsahariano y se observó también formando parte de combinaciones multigénicas (por ejemplo, polimorfismo africano + HbS o HbC). Esta reconversión genera un patrón de secuencia híbrido sin impacto funcional, pero con relevancia diagnóstica, ya que puede confundirse con variantes patológicas si no se interpreta en el contexto adecuado. Desde el punto de vista técnico, se identificó mediante NGS como un patrón de reconversión génica parcial entre HBA1 y HBA2, caracterizado por la presencia de variantes específicas de uno de los genes en el contexto del otro, sin alteración en la profundidad de lectura. Al no implicar variaciones en el número de copias génicas, no es detectable mediante MLPA, que mostró un perfil normal en todos los casos analizados. Los hallazgos fueron confirmados mediante secuen- ciación Sanger, que evidenció el patrón de reconver- sión en las regiones diferenciales entre HBA1 y HBA2 (Figura Suplementaria 1). Este patrón puede simular una alteración de número de copias en determinados amplicones del clúster alfa cuando se interpreta exclusivamente mediante algoritmos automáticos de análisis, por lo que requiere revisión experta e integración con técnicas confirmatorias para evitar interpretaciones erróneas. Asimismo, se identificaron 8 pacientes con triplica- ciones del gen alfa. De ellas, cuatro estaban asociadas a mutaciones en el gen HBB , formando combina- ciones alfa–beta de especial interés clínico. En estos, la triplicación actuó como un modulador fenotípico, intensificando la microcitosis y agravando el fenotipo en portadores heterocigotos de β-talasemia, lo que subraya su relevancia diagnóstica. Las restantes triplicaciones correspondieron a reordenamientos alfa aislados sin alteraciones beta concomitantes. Variantes en HBD y HBG Aunque menos frecuentes, las variantes detectadas en HBD (n=3) y HBG (n=5) resultaron esenciales para la correcta interpretación de perfiles hematológicos. Las mutaciones en HBD justifi- caron valores de HbA₂ inesperadamente bajos o en límite bajo de la normalidad, evitando confundirlos con patrones atípicos de β-talasemia. Por su parte, las variantes en la región reguladora −158 de HBG justificaron los incrementos de HbF observados en pacientes que no presentaban mutaciones capaces de reducir la producción de β-globina. Combinaciones multigénicas Un hallazgo destacado del estudio fue la identifi- cación de 160 pacientes (13,3 %) con alteraciones simultáneas en dos genes globínicos, proporción superior a la descrita en series convencionales y que justifica el uso de un enfoque NGS multigénico (Tabla 5). Las combinaciones HBB + HBA constituyeron el grupo predominante. Se identificaron 47 pacientes con HbS + -α 3.7 /αα; 15 con HbC + -α 3.7 /αα, así como casos que combinaban beta-talasemias con variantes alfa no deleción o con triplicaciones alfa. Estas configuraciones evidenciaron un impacto modulador significativo sobre el fenotipo, ya que alteran parámetros como el VCM, la concentración intracelular de hemoglobinas anómalas o la propor- ción de HbA₂. Además, se observaron combinaciones menos frecuentes, pero clínicamente relevantes entre HBB y HBD (n=4), HBB y HBG (n=3) y HBA y HBG (n=4). Estas interacciones explicaron perfiles hematológicos no concluyentes, como HbA₂ en el límite bajo de la normalidad o HbF inesperada- mente elevada. El análisis mediante NGS permitió resolver múltiples discordancias fenotipo–genotipo detectadas inicialmente por hematimetría o electro- foresis, especialmente en pacientes con microc- itosis no explicada, valores de HbA₂ no concluy- entes o niveles de HbF inesperadamente elevados. En los casos con HbA₂ en el límite bajo de la normalidad, el panel permitió identificar deltapa- tías, δβ⁰ talasemias o combinaciones alfa–beta que justificaban patrones electroforéticos ambiguos. En varios pacientes, estos hallazgos moleculares condujeron a corregir diagnósticos prelimin- ares establecidos exclusivamente con parámetros hematológicos o electroforéticos, permitiendo establecer el genotipo definitivo. El análisis simultáneo de los cuatro loci globínicos permitió reconstruir de forma integral las configu- raciones genotípicas, identificar efectos aditivos y moduladores y evitar errores diagnósticos propios de aproximaciones parciales. No se detectaron combinaciones que afectaran de manera concomi- tante a tres o más genes.