Anales de la RANM

224 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ENDARTERECTOMIA EN LA HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA García-Montero C An RANM. 2026;143(02): 216 - 226 la tasa está entre 40- 70% a 3 años (3). Las mayores series inciden en la relación inversa entre volumen de trabajo quirúrgico y mortalidad hospitalaria, tanto en la americana UCSD (6,16) como en Toronto (20), Inglaterra (7,15), Francia (22) y España (2,34), pues la curva de aprendi- zaje no sólo afecta a los cirujanos sino también a anestesistas/ intensivistas, neumólogos, perfusio- nistas y personal de enfermería especializada, implicados en el manejo de estos pacientes de alta complejidad. Actualmente, la inoperabilidad quirúrgica, de pacientes con HPTE (2,33), no comporta tan infausto pronóstico, pues existen la APB y la terapia médica. La APB es un procedimiento endovascular, indicado en pacientes con HPTE no-quirúrgica y/o casos de HP residual o recidi- vante, tras TEP. La técnica va dirigida a vasos pulmonares de pequeño (1,5- 5 mm) calibre, efectuada en 4-5 sesiones, y englobando un número limitado de segmentos pulmonares (1,2). Las lesiones anulares, de afilamiento vascular progresivo y las semioclusivas suelen presentar menor riesgo que las oclusivas y/o con tortuo- sidad de las ramas, evaluadas por tomografía de coherencia óptica y ultrasonido intravas- cular . Se estima que 1 de 5 pacientes con HPTE sea tributario de APB, aunque el REHAP rebaja esa cifra a 9,6% en nuestro medio (2). Su tasa asociada de eventos adversos se sitúa entre 32% y 46% (35), principalmente relacionados con perforación o rotura vascular. Los resultados obtenidos, en cuanto a capacidad funcional y tasa de supervivencia se aproximan a los obtenidos mediante TEP, aunque la mejoría hemodiná- mica no es tan marcada. Sin embargo, el remode- lado del VD es patente y similar en ambos grupos (36,37). En cuanto al tratamiento farmacológico, debe entenderse como paliativo en pacientes inopera- bles o que rechazan la cirugía, y también como puente-a-TEP -si RVPm> 12,5 UW- o en casos de HP residual/ recidivante. Las Guias de la Sociedad Respiratoria Europea (38) sugieren – clase de recomendación I, nivel de evidencia B- riociguat oral como fármaco de elección, dirigida al componente microvascular de la HPTE. Su mecanismo de acción es sobre la guanilato-ciclasa soluble, aumentando la sensibilidad del endotelio al oxido nítrico y facilitando la vasodilatación en las zonas hipoventiladas. Su eficacia se muestra en la reducción de RVP y niveles de NT- proBNP , así como mejoría de clase funcional y aumento de la distancia en la PM6, tal y como confir- maron los estudios CHEST-1 (39) y CHEST-2 (40) . También es útil el treprostinil subcutáneo, o mejor, la combinación de varios de los siguientes: antagonista de receptores de la endotelina – macitentan -, análogos de la prostaciclina, estimu- lador de la guanilato-ciclasa soluble e inhibidor de la fosfodiesterasa- 5 (2). Recientemente, el grupo del 12 de octubre, Madrid, ha publicado sus resultados con el tratamiento multimodalidad en la hipertensión pulmonar residual tras TEP, distinguiendo entre PAPm de 26 a 34 mmHg y > 35 mmHg (41). En el primer grupo, 30% de los pacientes requirieron tratamiento con vasodilatadores pulmonares y 3%, APB, mientras en el 2º grupo, la tasa fue de 82% y 21%, respec- tivamente. La supervivencia a 5 y 10 años fue de 5 y 14 puntos más, respectivamente en el grupo con PAPm residual > 35 mmHg. La experiencia de Kirkby et al (42) es similar, ratificando un peor pronóstico para pacientes sometidos a APB post- TEP respecto de los tratados inicial- mente con balón al ser considerados inoperables. Especialmente estimulante resulta la vía apuntada por Fuster y Sanz, basada en la reparación del endotelio vascular pulmonar mediante células procedentes de la médula ósea, según sus observa- ciones con células madre de origen medular en pacientes diabéticos (43). La estrategia terapéutica moderna para HPTE combina modalidad de tratamiento con segmento vascular afectado: TEP para lesiones proximales y distales asociadas, APB para lesiones subsegmen- tarias y fármacos para territorio microvascular (2,29). La terapia médica puede aplicarse como pre-condicionamiento cuando RVPm> 12,5 UW, dejando APB para casos de HP residual o recidi- vante. Hoy día, el trasplante pulmona r (44,45) sólo se contempla para casos inaccesibles, tras TEP no resolutiva y/o con marcado componente microvascular refractario a APB y la combinación de distintos fármacos. CONCLUSIONES La hipertensión pulmonar tromboembólica es una enfermedad infradiagnosticada, progresivamente incapacitante, y con un componente microvas- cular de importancia pronóstica. Actualmente, la endarterectomía constituye la terapia de elección en pacientes técnicamente operables. Potencialmente curativa, ofrece una supervivencia superior al 90% a los 3 años frente al 70% sin cirugía, y la mejoría hemodinámica obtenida muestra una marcada reducción en la PAPm y RVPm, con una tasa de hipertensión pulmonar residual en torno al 30%. La angioplastia de balón está recomendada en pacientes sintomáticos con HPTEC inoperable u obstrucción distal residual post-cirugía. La angioplastia confiere mejoría hemodinámica y clínica, así como remodelado inverso del ventrí- culo derecho. El tratamiento farmacológico se basa en el riociguat, aunque se contemple el uso combinado de distintos agentes -teprostinil, epoprostenol, macitentán- selectivos, siempre asociados a la anticoagulación oral de por vida. Los estudios CHEST-I (39) y CHEST-2 (40) muestran mejoría funcional -en la PM6- y niveles de NT- proBNP, aunque inferiores a las dos opciones anteriores.