Anales de la RANM

217 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ENDARTERECTOMIA EN LA HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA García-Montero C An RANM. 2026;143(02): 216 - 226 aumento de la presión arterial pulmonar media (PAPm) se asocia el remodelado microvascular, elevando la resistencia vascular media (RVPm) y aumento de circulación bronquial, abocando a un cuadro de fracaso del ventrículo derecho (VD) que limita la actividad y compromete gravemente la supervivencia. Sin embargo, no todos los pacientes con HPTE tienen antecedentes de embolismo agudo ni todos ellos presentan HAP en reposo. Las Guías (5) de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Respiratoria Europea recomiendan la tromboen- darterectomía pulmonar (TEP) como tratamiento de elección para casos indicados de HPTE. La indicación de cirugía se basa en criterios hemodi- námicos y de accesibilidad quirúrgica en los segmentos pulmonares afectados, aunque también deben considerarse los factores de comorbilidad y la discrepancia entre RVPm y número de territo- rios accesibles. Se estima que 40% de todos los casos HPTE son no-quirúrgicos (6). Para el 60% restante, la TEP representa la triple ventaja de a) mejoría hemodinámica, por caída de la PAPm y RVPm, b) mejoría respiratoria, por reducción del espacio muerto,y c) mejoría clínica, por adecuada respuesta funcional. CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TROMBOENDARTERECTO- MÍA PULMONAR La disfunción ventilatoria causada por HPTE sitúa los pacientes en clase funcional NYHA ( New York Heart Association ) III- IV e imposibilidad para una vida activa independiente. La PAPm en reposo es > 25 mmHg con una presión capilar < 15 mmHg y una RVPm > 3 UW (240 dinas/ seg/ cm -5 ). Estos registros empeoran con el ejercicio, pudiendo llegar al síncope por esfuerzo. Desde el punto de vista topográfico, el material tromboembólico en bifurcación de ramas pulmonares y ramas principales –niveles I y II- es fácilmente accesible por vía anterior. En cambio, la afectación en ramas segmentarias y subsegmen- tarias – niveles III y IV- plantea más dificultades y experiencia quirúrgica (7). El criterio quirúr- gico viene definido por el número de segmentos afectados abordables, rechazando aquellos pacientes en que el número de segmentos ocluidos supere claramente al de ramas vasculares accesi- bles. En caso de duda, existe una plataforma creada por la International CTEPH Association ( www. c t eph- a s s o c i at i on . org / educ at i ona l -p l at form/ ) donde pueden debatirse las imágenes correspon- dientes a cada caso. La indicación quirúrgica también incluye casos con ausencia de HAP en reposo, con la perspectiva de mejoría tras desobstrucción de los segmentos pulmonares ocluidos, aunque la TEP es una técnica para mejorar los síntomas más que el pronóstico de vida. Tampoco es una técnica preventiva, de modo que el riesgo/ beneficio de la cirugía debe evaluarse caso a caso. Se trata de una enfermedad bilateral, aunque la afectación pueda ser mayor en un lado y apenas haya ramas arteriales ocluidas en el contralateral. DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN QUIRÚRGICA Y SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TROMBOENDARTERECTOMÍA La enfermedad vascular pulmonar de origen tromboembólico está infradiagnosticada desde las primeras descripciones clínicas en la segunda mitad del s. XX. En 1963 Houk et al (8) descri- bieron 240 casos de tromboembolismo crónico, de los que sólo 6 fueron diagnosticados en vida y tan sólo 3 fueron llevados a quirófano (Tabla I). La incidencia de HPTE se estima en torno a 5 casos/ millón/ año (9), aunque otros autores (10) piensan que la incidencia real triplica ese dato, y definen un tiempo medio de 14 meses entre la presenta- ción clínica y el diagnóstico. Dado que la resolución del episodio embólico agudo debería ser completa a los 3 meses, parece lógico que el estudio diagnóstico comience a partir de este momento, siguiendo el algoritmo propuesto en las Guías europeas (11). El riesgo de padecer HPTE se basa en los síntomas de presentación clínica –disnea, edemas miembros inferiores, dolor torácico, hemoptisis, síncope- así como criterios EKG –bloqueo rama derecha y desviación izquierda del eje QRS- y analíticos, especialmente NT-proBNP. Sin embargo, tal y como demostró el estudio In-Shape II (12) los hallazgos en el ECO pueden ser inespecíficos, en cuyo caso debe procederse según indiquen los datos en la angio-TAC efectuada para el diagnóstico del episodio embólico previo. En este momento, la gammagrafía V/Q (ventila- ción/ perfusión) muestra las anomalías segmen- tarias de perfusión pulmonar, con una sensibi- lidad del 97% y un valor predictivo negativo cercano al 100%, de forma que un resultado negativo excluye el diagnóstico de HPTE (10). No obstante, su baja especificidad obliga a realizar otros estudios de confirmación especialmente cateterismo derecho y angiografía pulmonar (Tabla II). La angiografía muestra el nivel de obstrucción pulmonar y orienta al cirujano sobre la accesibi- lidad del material tromboembólico. Las imágenes son de amputación de ramas pulmonares, afilamiento del lecho vascular con irregulari- dades en la íntima y anomalías morfológicas de ramas segmentarias y subsegmentrias (Fig. 1). El cateterismo derecho confirma el registro de presiones elevadas a nivel pre-obstrucción, así como datos de función del VD y válvula tricús- pide y la angio-TAC informa sobre calidad y espesor de la pared vascular y extensión de la red bronquial u otras enfermedades pulmonares (6) aunque infravalora la enfermedad vascular distal. La combinación del cateterismo y la angio- TAC resulta útil para establecer el diagnóstico