Anales de la RANM

219 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ENDARTERECTOMIA EN LA HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA García-Montero C An RANM. 2026;143(02): 216 - 226 de enfermedad vascular pulmonar, con o sin tromboembolismo y/o HAP, con o sin síntomas. En nuestra experiencia, la angio- RMN apor ta información anatómica y morfológica del lecho pulmonar y VD, mostrando correlación con el plano de clivaje. En casos de duda, la arterio- grafía pulmonar aporta información adicional, combinando la coronariografía selectiva (13,14). EVALUACIÓN QUIRÚRGICA Una vez establecido el diagnóstico de HPTE, la endarterectomía es el mejor método para resolver los síntomas y revertir el cuadro hemodinámico. La accesibilidad del material trombótico define la operabilidad (15) según el nivel de obstrucción: ramas principales -nivel I-, lobares –nivel II-, segmentarias –nivel III- o subsegmentarias –nivel IV- Las obstrucciones en nivel IV sólo son extraí- bles a partir del material proximal (16) Aunque la mejoría clínica y hemodinámica dependen sobre todo de la resolución quirúrgica, también debe considerarse el grado de disfunción de VD y los riesgos asociados, incluyendo estado general del paciente y su respuesta a la prueba de marcha de 6 minutos (PM6). Ni la edad avanzada ni la obesidad constituyen factores excluyentes pero una clase funcional IV supone un elevado riesgo operatorio. La existencia de enfisema y la desproporción entre número de segmentos pulmonares afectados y lesiones accesibles son situaciones desaconsejables. En total, 60% de los casos HPTE son potencial- mente quirúrgicos, si bien el número estimado varía entre los 5 y 15 casos/ millón/ año (6,9,10) Un estudio (17) internacional llevado a cabo en EE. UU., Europa, Japón y Argentina mostró que tan sólo 10- 15% de los pacientes HPTE son eventualmente operados, de modo que la cifra real de casos quirúrgicos podría oscilar entre 1,5 y 2,7/ millón/ año, como en Papworth, Reino Unido, el centro de mayor experiencia fuera de EE. UU (18). TROMBOENDARTERECTOMÍA: LA OPERACIÓN Los avances técnicos en el tratamiento quirúrgico de la HPTE se basan en una serie de principios: a. Circulación extracorpórea y parada circula- toria en hipotermia profunda, 20º- 24ºC, fundamental para poder visualizar el árbol vascular pulmonar, sin interferencia del retorno bronquial. b. Identificación y evaluación del correcto plano de disección, marcado por cambios de coloración y relieve en el endotelio. Esta fase es crucial, pues sólo hay un plano correcto que permita extraer el molde oclusivo en su totalidad, mientras que una disección superfi- cial provocará su fragmentación y si es más profunda, la perforación de la pared. c. La endarterectomía será, necesariamente, bilateral, aunque siempre exista más oclusión en un lado, generalmente, derecho. El instrumental específico para la operación es un juego de aspiradores- disectores con varios terminales de morfología adaptada a los distintos calibres vasculares (fig. 2). La extracción del Figura 1. Patrones angiográficos (izq.) y de angio-RMN (der.) del tromboembolismo pulmonar crónico (ver texto).