Anales de la RANM

45 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 IMPLEMENTACIÓN DE LA NGS EN EL DIAGNÓSTICO DE HEMOGLOBINOPATÍAS Ropero P, et al. An RANM. 2026;143(01): 33 - 47 Diversos estudios han demostrado que la coexistencia de deleciones alfa con variantes estructurales como HbS o HbC puede modificar de manera sustancial parámetros hematimétricos como el VCM o la concentración intracelular de las hemoglobinas anómalas, atenuando o exacerbando determinados rasgos clínicos [20,21,28]. De forma análoga, se ha descrito que la presencia de triplicaciones alfa en portadores de β-talasemia heterocigota se asocia con una mayor gravedad del fenotipo [22], mientras que variantes en los genes de la γ-globina ( HBG ) explican niveles elevados de HbF en pacientes que, a priori, no presentan mutaciones depresoras en el gen HBB [24]. En nuestra cohorte, la elevada frecuencia de combinaciones de mutaciones en HBA y HBB , así como la identificación de alteraciones en los genes de la γ-globina, es coherente con este modelo de interacción genética. Estos hallazgos subrayan la necesidad de interpretar los resultados dentro del contexto del genoma globínico completo y no desde un único gen, un principio ampliamente destacado en estudios recientes que abogan por el análisis integral del clúster globínico [4,19]. La utilidad clínica del enfoque multigénico empleado es especialmente evidente en situaciones en las que el fenotipo observado se desvía de lo esperado, un fenómeno ampliamente documen- tado en estudios de correlación genotipo–fenotipo en hemoglobinopatías [5,15]. En este sentido, el panel NGS permitió resolver discordancias fenotipo–genotipo, aclarar perfiles de HbA₂ y HbF no concluyentes y corregir diagnósticos preliminares basados únicamente en parámetros hematológicos o bioquímicos. Este beneficio ha sido señalado por varios grupos que comparan el rendimiento de paneles NGS con métodos conven- cionales [3,4,6,19]. El rendimiento diagnóstico del panel Devyser empleado quedó firmemente demostrado en nuestro estudio. Su capacidad para detectar variantes puntuales, deleciones extensas y alteraciones en genes altamente homólogos posiciona este enfoque como una herramienta de alto valor añadido en entornos clínicos con diversidad demográ- fica. La incorporación simultánea de HBD y HBG aportó un valor adicional en casos con discrep- ancias fenotipo–genotipo, permitiendo resolver perfiles electroforéticos atípicos y clarificar la contribución de las deltapatías y variantes gamma en la modulación de HbA₂ y HbF, respectivamente [23,24]. Este enfoque contrasta con las limitaciones de HPLC, electroforesis capilar, PCR dirigida o MLPA, técnicas que, si bien continúan siendo esenciales, resultan insuficientes para capturar variantes reguladoras, combinaciones complejas o interacciones moduladoras entre genes. Los resultados obtenidos se alinean con la creciente evidencia internacional que respalda la implementación de NGS en el diagnóstico rutinario de hemoglobinopatías, especialmente en regiones donde la diversidad de variantes y la movilidad poblacional generan fenotipos atípicos o discordantes [2,4,19]. Estudios recientes publicados en Europa, Norteamérica y Asia muestran una tendencia similar, aunque con diferencias en la distribución mutacional atribuibles a variaciones regionales [3,11,12,29,30]. En este contexto, el presente trabajo constituye, hasta donde alcanza la literatura disponible, uno de los análisis moleculares más completos realizados en España, tanto por el tamaño muestral como por la profundidad diagnóstica alcanzada. No obstante, el estudio presenta ciertas limita- ciones. Aunque el panel NGS permite un análisis amplio, no cubre algunas regiones distales o elementos reguladores cuya contribución fenotípica podría ser significativa en casos seleccionados. En particular, no cubre de forma completa la región reguladora LCR del clúster beta, donde se localizan los sitios hipersensibles HS1–HS5 implicados en la regulación de HbF y algunas formas no delecionales de HPFH. Tampoco incluye los enhancers eritroides de BCL11A, los promotores extendidos y regiones intergénicas profundas del clúster beta (como las zonas upstream de HBG1–HBG2), ni las regiones reguladoras distales del clúster alfa, especialmente el enhancer HS-40, cuya alteración puede modular de forma significativa la expresión de HBA [31-33]. Asimismo, mutaciones intrónicas profundas o reordenamientos estructurales complejos pueden escapar a la detección por NGS de panel, lo que refuerza la necesidad de estudios complementarios en casos atípicos [31]. La identificación de variantes de signifi- cado incierto (VUS) requiere una interpre- tación cautelosa, especialmente en ausencia de correlación familiar o funcional. La literatura señala la importancia de integrar predictores in silico, bases de datos internacionales y, cuando es posible, estudios funcionales o familiares para ajustar su clasificación [5,34]. Además, el carácter retrospectivo del estudio y la variabil- idad en los motivos de derivación pueden haber generado cierto sesgo en la prevalencia observada de algunas alteraciones, aunque la amplitud de la cohorte contribuye a compensar esta limitación. A pesar de estas consideraciones, los hallazgos del estudio tienen implicaciones clínicas directas. La caracterización completa del genotipo permite optimizar el consejo genético, orientar estrategias de cribado familiar y prenatal, interpretar de forma más precisa los perfiles hematológicos en el límite de la normalidad y ajustar el seguimiento clínico de portadores con riesgo potencial de compli- caciones, aspectos ampliamente reconocidos en la literatura [5,15,20]. Asimismo, la identifi- cación temprana de combinaciones multigénicas facilita la estratificación pronóstica y contribuye a la elección de intervenciones terapéuticas más adecuadas, como el control de factores desenca- denantes en portadores de Hb S con variantes moduladoras o la prevención de anemia crónica en casos con interacciones alfa–beta complejas, y podría tener implicaciones relevantes en la interpretación de la respuesta y los resultados de futuras terapias génicas