Resumen

Los medicamentos son la herramienta terapéutica más utilizada en el tratamiento de las enfermedades agudas y crónicas en las personas mayores. Sin embargo, las reacciones adversas a medicamentos se hacen más frecuentes con la edad y son un motivo frecuente de hospitalización, especialmente en presencia de multimorbilidad y polifarmacia. Muchas de estas reacciones adversas podrían prevenirse. Se considera que un medicamento es potencialmente inapropiado en personas mayores cuando tiene un riesgo significativo de producir una reacción adversa, especialmente cuando existe una alternativa igual de eficaz y más segura.
En los últimos años se han desarrollado numerosas herramientas para detectar la prescripción potencialmente inapropiada, especialmente herramientas explícitas con medicamentos prohibidos o desaconsejados en determinadas situaciones. Las más usadas y mejor estudiadas son los criterios de Beers-AGS y los criterios STOPP-START. El uso sistemático de estos criterios permite mejorar no solo la calidad de la prescripción sino también los resultados clínicos en personas mayores con multimorbilidad.
A partir de ello está creciendo la investigación sobre un nuevo concepto, conocido como desprescripción, descrito como un proceso de retirar medicamentos inapropiados, supervisado por un profesional sanitario, con el objetivo de reducir la polifarmacia y mejorar los resultados, reduciendo así la iatrogenia. Es importante que los prescriptores aprendan a utilizar las herramientas disponibles para mejorar la calidad y disminuir los riesgos del uso de medicamentos en personas mayores con problemas complejos.

Abstract

Drugs are widely used to treat acute and chronic conditions in older people. However, the incidence of adverse drug reactions increases with age and are a frequent cause of hospital admission, especially in patients with multimorbidity and polypharmacy. Many of these adverse drug reactions could potentially be prevented. A prescription is considered to be potentially inappropriate in an older person if it carries a significant risk of producing an adverse drug reaction, especially when a safer alternative is available.
In recent years, many instruments have been developed to help detecting potentially inappropriate prescriptions, most of them explicit lists of drugs that should not be used or cannot be used in the presence of certain conditions. The most widely used are the Beers-AGS criteria and the STOPP-START criteria. A systematic use of such instruments has been shown to improve not only the quality of prescriptions, but also several health outcomes in older multimorbid patients.
Research is growing on the new concept of deprescription, described as the process of withdrawing inappropriate drugs, supervised by a health care professional, with the intention of reducing polypharmacy, improving outcomes and limiting iatrogenia. Prescriptors should become familiar with the different tools available to improve prescription quality and reduce drug related risks in older complex patients.

Palabras clave: Reacciones adversas a medicamentos; Polifarmacia; Medicamentos inapropiados; Desprescripción; Multimorbilidad.

Keywords: Adverse drug reactions; Polypharmacy; Inappropriate drugs; Deprescription; Multimorbidity.

INTRODUCCIÓN

Los medicamentos son la herramienta terapéutica más utilizada en el tratamiento de las enfermedades agudas y crónicas en las personas mayores. Aunque las medidas no farmacológicas (especialmente la dieta, la actividad física y la educación) son claves en el manejo de muchos problemas, los fármacos siguen teniendo un lugar prominente en el armamentario terapéutico. Y, como arma que son, pueden causar también daños (1). La encuesta europea de salud 2020 señala que el 87 % de los españoles mayores de 65 años tiene al menos un medicamento prescrito. El número de personas reciben 5 o más medicamentos está creciendo rápidamente; en 2015 llegaba a suponer un 37 % de las personas mayores de 80 años (2). Este elevado consumo explica por qué los fármacos son tanto una solución como un problema en la práctica clínica.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

La Organización Mundial de la Salud define las reacciones adversas a medicamentos (RAM) como cualquier respuesta nociva, no deseada y no intencionada a un medicamento, que puede ser o no esperable, y que aparece a dosis usadas normalmente para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o para modificar una función fisiológica (3). Son especialmente frecuentes en las personas mayores, aumentando la morbilidad, la mortalidad, los ingresos hospitalarios y los costes sanitarios (4).

La incidencia de RAM es elevada y crece con la edad, y sus consecuencias graves. Las cifras varían en función de la estrategia usada para detectarlas (muchas de estas reacciones pueden pasar desapercibidas si no se buscan o se registran), las características de la población y el nivel asistencial. En un estudio multicéntrico prospectivo que incluyo 644 pacientes mayores hospitalizados de seis países, con una media de 5,5 enfermedades y 9,9 medicamentos, un 21,6 % de ellos sufrió al menos una RAM, siendo esta cifra algo superior en el centro español (24,8 %) (5). Una revisión sistemática atribuye al menos el 3,5 % de los ingresos hospitalarios a las RAM, con una incidencia general de un 10,1 % durante la hospitalización (6). La mitad de las hospitalizaciones por RAM se produce en personas mayores de 80 años, en la mayor parte de los casos por un ajuste inapropiado de la dosis a sus características y necesidades (7). Y probablemente todo esto son infraestimaciones, ya que se ha calculado que el 94 % de las RAM se pasan por alto (8).

Es importante recordar que en muchos casos las RAM son prevenibles. Un estudio estimó que al menos una cuarta parte de las RAM podrían evitarse y esta cifra sube hasta un 42 % de las RAM graves o potencialmente fatales, que en muchos casos se deben a errores en la prescripción, monitorización o adherencia al tratamiento (9). La edad avanzada y la polifarmacia son los predictores más potentes del riesgo de sufrir una RAM grave (10).

Un problema particular en las personas mayores son las cascadas de prescripción, que comienzan cuando un efecto adverso de un medicamento se interpreta como una nueva enfermedad y se trata mediante la prescripción de un nuevo medicamento, aumentando así el riesgo de interacciones y de nuevas RAM (11). Por ejemplo, esto puede suceder cuando se prescribe un medicamento que puede causar delirium con frecuencia (un opiáceo) y se trata el delirium causado por el fármaco con un nuevo medicamento (un neuroléptico) con sus propios efectos adversos, o cuando la introducción de un antiinflamatorio eleva la tensión y provoca la prescripción de un antihipertensivo. Las cascadas son especialmente frecuentes en presencia de polifarmacia crónica y afectan a la salud y el bienestar de las personas mayores.

El riesgo de sufrir RAM aumenta con la edad. Las razones que explican esta afirmación son muy numerosas (4) y exceden el contenido de este artículo, pero cabe mencionar entre ellas los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se producen en el envejecimiento (que tienen gran variabilidad interindividual) (12), la mayor frecuencia de polifarmacia asociada a la multimorbilidad (13), la complejidad de muchos regímenes terapéuticos que dificulta la adherencia (14), la presencia de síndromes geriátricos que complican la interpretación (caídas, delirium), la fragilidad (15), la mayor frecuencia de deterioro cognitivo, la falta de soporte de las personas que necesitan asistencia, los errores de prescripción derivados de la falta de formación o la complejidad de estos pacientes (16) y su exclusión habitual de la investigación clínica, que impide conocer la frecuencia de efectos adversos en personas vulnerables durante el desarrollo de los nuevos medicamentos (17).

PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE INAPROPIADA EN PERSONAS MAYORES

Aunque se han propuesto diversas definiciones, existe cierto acuerdo en considerar que un medicamento es potencialmente inapropiado cuando conlleva un riesgo significativo de producir una RAM, especialmente cuando existe una alternativa igual de eficaz y más segura (18). De forma más amplia, se incluyen también el uso de fármacos en ausencia de indicación o con una indicación incorrecta, los tratamientos innecesariamente caros o aquellos que se usan durante un periodo de tiempo demasiado corto o demasiado largo, o a una dosis no adecuada a las características del paciente. La prescripción inapropiada puede producirse también por defecto, cuando no se usa un medicamento bien indicado para una enfermedad por edadismo o por otras razones. Hay que subrayar que habitualmente se añade en estas definiciones la palabra “potencialmente”, ya que pueden existir situaciones o escenarios clínicos en las que un medicamento aparentemente inapropiado sea adecuado para un paciente concreto.

Para detectar las prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) se usan generalmente dos métodos: implícitos (basados en el juicio) y explícitos (basados en criterios) (18,19). Los criterios implícitos, considerados durante años como el patrón oro, permiten evaluar de forma sistemática cada medicamento individual en el contexto de la situación clínica del paciente. El más usado es el Medication Appropriateness Index (MAI), capaz de predecir la aparición de reacciones adversas y más sensible que los criterios explícitos (20). El problema fundamental de los criterios implícitos es que el análisis de cada paciente consume una enorme cantidad de tiempo, exigen un alto grado de experiencia y están lejos de poder ser informatizados. Se usan sobre todo en entornos de investigación clínica o farmacéutica.

Las herramientas explícitas se crearon con la intención de hacer más rápida, sencilla y homogénea la detección de PPI, de manera que pudiera hacerse en todos los niveles asistenciales de forma rutinaria y pudiera reducirse el riesgo de causar daño con los medicamentos. Se ha demostrado que los pacientes que usan fármacos detectados con criterios explícitos tienen más riesgo de sufrir RAM, ingresos por RAM y deterioro funcional (21).

Los primeros criterios explícitos fueron desarrollados por Mark Beers en EE.UU. en 1991 y llevan su nombre (22). Fueron actualizados en varias ocasiones, hasta que – tras el fallecimiento del Dr. Beers – fueron asumidos por la American Geriatric Society (AGS Beers Criteria), organización que se comprometió a actualizarlos de forma periódica (23). Estos criterios, basados en la revisión cuidadosa de la literatura y en su análisis por expertos, incluyen un número creciente en cada edición de tablas que describen medicamentos potencialmente inapropiados en la mayoría de las personas mayores y en personas mayores con determinadas enfermedades, fármacos a usar con especial precaución en los mayores o con interacciones potencialmente graves, medicamentos a evitar o que precisan menor dosis en presencia de insuficiencia renal, y una lista de medicamentos con poder anticolinérgico (tabla 1).

En Europa se desarrolló con éxito otro grupo de criterios, llamados STOPP-START (Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions – Screening Tool to Alert doctors of Right Treatments) (24), que añaden  la lista de medicamentos a evitar (lista STOPP) (tabla 2) una lista de potenciales omisiones de medicamentos que deben utilizarse (lista START) (tabla 3) y se encuentran ya en su segunda edición (la tercera está en fase avanzada de elaboración). Son los más utilizados en España en todos los ámbitos, especialmente en medicina de familia y geriatría (25,26).  El uso sistemático de estos criterios permite mejorar no solo la calidad de la prescripción sino también los resultados clínicos en personas mayores con multimorbilidad (27). Se han intentado incorporar en sistemas electrónicos de prescripción, pero por el momento esto no parece eficaz en ausencia de una interacción personal entre el experto en medicamentos (habitualmente un geriatra o un farmacéutico clínico) y el prescriptor (28,29).

Existe un gran número de criterios que buscan mejorar la prescripción inapropiada, cuya descripción sería larga, aquí (30) puede encontrarse un resumen de los mejor documentados. Merece la pena citar como avance la aparición reciente de criterios específicos para revisar la prescripción en pacientes que se encuentran en cuidados paliativos o situación de enfermedad avanzada, al constatarse que muchos de ellos toman medicamentos sin ninguna utilidad hasta el momento de la muerte (31,32).

DESPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

Cuando se detectan medicamentos inapropiados, la respuesta apropiada puede ser tanto la sustitución por uno más apropiado como la retirada del fármaco inapropiado. De ahí que recientemente está creciendo en la literatura la investigación sobre la desprescripción. Se ha definido la desprescripción^[1] como el proceso de retirar medicamentos inapropiados, supervisado por un profesional sanitario, con el objetivo de reducir la polifarmacia y mejorar los resultados, reduciendo así la iatrogenia (33). Esto puede hacerse de muchas maneras, quizás la más citada es un protocolo de cinco pasos que propone: a) revisar toda la medicación y sus indicaciones, b) considerar los riesgos generales que comportan los fármacos en ese paciente concreto considerando su situación, función, esperanza de vida y prioridades, para determinar la intensidad de la desprescripción, c) evaluar el riesgo y beneficio actual y futuro de cada uno de los medicamentos usados, d) priorizar la retirada de los fármacos con peor relación beneficio/riesgo y menor riesgo de abstinencia o reagudización de la enfermedad, y e) monitorizar al paciente en busca de mejoría o de aparición de efectos adversos tras la retirada.

^[1] Se ha elegido el término desprescripción y no deprescripción (también usado ampliamente) al considerarse más adecuado y ser la forma recomendada por el Diccionario de términos médicos de la RANME

En los últimos años se han llevado a cabo un buen número de estudios sobre desprescripción de medicamentos concretos (34), grupos de fármacos de especial riesgo (35) o tras la revisión de toda la medicación, demostrando que es factible y puede hacerse de forma segura y bien tolerada, mejorando los resultados de salud e incluso la mortalidad (36,37), siendo factible incluso en cuidados paliativos (38). Aunque no está exenta de dificultades (39), en general la desprescripción es bien aceptada por médicos y pacientes (40,41) y parece ser coste-eficaz (42).

CONCLUSIÓN

Aunque los medicamentos han contribuido de forma significativa a mejorar la esperanza de vida, la salud y la calidad de vida, las personas mayores son especialmente susceptibles a sufrir efectos adversos, por muchas razones. El aumento de efectos adversos deteriora la relación entre riesgo y beneficio de los fármacos. Esto es especialmente cierto en personas frágiles o con multimorbilidad que toman un número elevado de medicamentos (polifarmacia), dado que la mayoría de las guías clínicas se han desarrollado para enfermedades concretas (14) y no contemplan las interacciones entre las enfermedades y sus tratamientos, lo que causa considerable incertidumbre al prescriptor (43).

La investigación está demostrando recientemente los beneficios de la desprescripción de medicamentos en muchos resultados de salud, lo que sugiere que existe aún un importante campo de mejora en la prescripción médica, que puede mejorar el cumplimiento del objetivo hipocrático de no hacer daño.

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DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA

El autor/a de este artículo declara no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.